Nome completo * Informe seu nome completo.
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Sexo * Selecione Feminino Masculino Outro Prefiro não informar Selecione uma opção.
1. Você percebe queda de cabelo? * Selecione Não percebo queda Pouca queda Queda moderada Queda intensa Selecione uma opção.
2. Há quanto tempo ocorre a queda? * Selecione Menos de 3 meses 3 a 6 meses Mais de 6 meses Selecione uma opção.
3. Seu couro cabeludo apresenta: * Selecione Oleosidade Caspa frequente Descamação/ceborreia Coceira Sensibilidade Nenhum sintoma Selecione uma opção.
4. Seu cabelo apresenta: * Selecione Afinamento Quebra Ressecamento Sem alterações Selecione uma opção.
5. Existe histórico familiar de calvície/alopecia? * Selecione Sim Não Selecione uma opção.
6. Como está seu nível de estresse? * Selecione Baixo Médio Alto Selecione uma opção.
7. Como está sua qualidade de sono? * Selecione Excelente Boa Regular Ruim Selecione uma opção.
8. Como está sua alimentação? * Selecione Excelente Boa Regular Ruim Selecione uma opção.
9. Faz uso contínuo de medicamentos? * Selecione Sim Não Selecione uma opção.
10. Possui alterações hormonais diagnosticadas? * Selecione Sim Não Selecione uma opção.
11. Possui diagnóstico de alopecia (androgenética, areata ou outra)? * Selecione Sim, com falhas/áreas visíveis Suspeita, sem diagnóstico Não Selecione uma opção.
12. Com que frequência apresenta caspa/descamação? * Selecione Nunca Raramente Semanalmente Quase todos os dias Selecione uma opção.
13. Já teve diagnóstico ou suspeita de dermatite seborreica? * Selecione Sim, em atividade Sim, controlada Suspeita Não Selecione uma opção.
